Alarmsymtom tarmsjukdom - talar för allvarligare sjukdom, ex. IBD, ulcus. Istället för mer lindriga/funktionella besvär (IBS, dyspepsi).

1. Feber
2. Nattliga symtom
3. Viktnedgång
4. Blödning
5. Sväljningssvårigheter (tumör esofagus, GERD → peptiska strukturer)
6. Hög ålder (> 45 år vid debut, ffa. cancermisstanke)

Undersökningar

Endoskopi

Läkemedel vid undersökning

• sedering
• analgesi
• buscopan/glucagon

Komplikationer

• perforation, blödning, aspiration

Kapselendoskopi

Olika typer

• tunntarmskapsel
• kolon-
• bravo- (mäter pH i esofagus)
• Crohn-

Indikationer

• Blödning, som inte syns på gastroskopi eller koloskopi

Kontraindikationer

• Strikturer/stenoser (förträngingar) i tarmen
  • ex. vid Mb Crohns
  • ger ileus

Gastroskopi (EGD)

Esofago-gastro-duodenoskopi

Koloskopi

ERCP

Endoskopisk retrograd cholangio-pankreatikografi

• Undersöker gallgånger endoskopiskt (slang ner till duodenum)

Indikationer

• Gallsten
• Tumör i gallgångar

Komplikationer

• pankreatit (4% drabbas)

MRCP

MR av gallgångar och -blåsa

Wilsons sjukdom (Mb)

Ung person med svårförklarad nedsatt leverfunktion och neurologiska symtom.

Orsaker

• Ärftlighet → ökad kopparinlagring

Symtom

Uppstår ofta mellan 6-20 års ålder

• Nedsatt leverfunktion
  • Trötthet, illamående, klåda, anemi
• Neurologiska symtom
  • Parkinsonism
  • Minnessvårigheter, koncentrationsproblem
• Kayser-Fleischer-ring, brun ring tangerar iris yttre

Av Herbert L. Fred, MD, Hendrik A. van Dijk - http://cnx.org/content/m15007/latest/, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2746925

Diagnostik

• Ceruloplasmin lågt
• Leverprover stegrade (ALAT & ASAT)
• Gentest

Behandling

• Pencillamin, binder koppar
• Zink, minskar upptag
• ev. levertransplantation

Ikterus

• ökning av bilirubin i blodet (hyperbilirubinemi)
  • bilirubin kan vara okonjugerat eller konjugerat
    • okonjugerat bilirubin kommer från hemolys
    • konjugation sker sedan i levern av UDP-glukuronyltransferas

Okonjugerad hyperbilirubinemi

Orsaker

1. Ökad hemolys
   • malaria
   • thalassemi
   • sicklecell
2. Defekt konjugering
   • Gilberts syndrom
   • (Crigler-Najjars sjukdom)

Diagnostik

Labprover

• Leverstatus ua. + Okonjugerad hyperbilirubinemi
• Hb lågt ⇒ ökad hemolys
• Hb ua. ⇒ Gilberts

Malabsorption

Celiaki

Small intestine bacterial overgrowth (SIBO)

Riskfaktorer

• Stenoser eller strikturer i tunntarmen

Symtom

• Illaluktande gaser
• Uppblåsthet
• Periodvisa diarréer
• Magont

Gallsaltsmalabsorption

Vid ökad produktion av gallsalter eller försämrat upptag i terminala ileum får man diarré.

Riskfaktorer

Primär

• Genetik, FGF19

Sekundär

• Mb Crohns
  • Ileo-cekalresektion

Symtom

• Diarré

Diagnostik

• SeHCAT-test
  • ev. S-7-OH-Kolestenon

Behandling

• Gallsaltsbindande läkemedel: Kolestyramin (Questran) eller Kolestipol (Lestid)

Exokrin pankreasinsufficiens

Riskfaktorer

• Alkoholism

Reflux och ulcus

Ulcus

I ventrikel eller duodenum

Behandling

• PPI (esomeprazol)

Varicer

Oftast i ventrikeln eller oesophagus

Riskfaktorer

• Alkholism?

Behandling

• Alla med blödande varicer ska ha antibiotika-profylax
• Glypressin vid akut blödning
• SAG (blod) - var försiktig med att inte höja blodtrycket för mycket och därmed orsaka ny blödning
• PPI (esomeprazol)
• Ligering
• Vad står PPI för? Proptonpumpshämmare

Mallory-Wiess syndrom

Orsaker

• Blödande lesion i esofagogastriska övergången

Riskfaktorer

• Kroniska uppstötningar/kräkningar/rapande

Symtom

Typiskt: Kräks flera gång och plötsligt blodig kräkning

Diagnostik

• Gastroskopi

IBD

Mb Crohns

Riskfaktorer

• Hereditet
• Rökning förvärrar

Symtom

• Grötig avförig
• Buksmärtor
  • subileus/ileus (tarmstopp)

Extraintestinala

• Aftösa munsår
• Erytema nodusom
• Ledvärk
• Ögoninflammationer
• Viktnedgång
• Subfebrilitet
• Trötthet

Diagnostik

Status-fynd

• Aftösa sår i munnen

Av Photographer: User:TheBlunderbuss - Eget arbete. Published under GFDL in English Wiki, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=591677

• Ömmande resistens höger fossa (ileo-cekal inflammation)
• Fistlar, ex. perianala
• F-Calprotektin högt
• Vid skov: inflammationsparametrar, höga trombocyter

Koloskopi

• Fläckvis inflammation i tarm, aftösa sår
  • vanligt vid ileo-cekalövergång
  • granulom mikroskopiskt
  • transmural inflammation

Behandling

• Tiopurin (Azatioprin, tablett)
• Infliximab (iv, TNF-hämmare)
• Ileo-cekalresektion
  • komplikationer: gallsaltsmalabsorption, B12-brist

1. Lätt-måttligt skov → budesonid (glukokortikoid)
2. Svårt → kortison iv., immunmodulerare (ex. TNF-hämmare), ev. kirurgi

Komplikationer

• Strikturer
  • SIBO
• Cancer i mag-tarmkanal

Ulcerös kolit

Riskfaktorer

• Hereditet
• Rökstopp (hämmas vid rökning, blossar upp vid rökstopp)
• HLA B27 (genetik)

Symtom

• Blod-slemmiga avföringar
• Frekventa och lösa avföringar
• Tenesmer (vänster fossa)
• Trötthet (pga. anemi)

Skov

• Börjar smygande, tilltagande besvär under några veckor till månader
• Magont
• Takykard
• Feber vid svåra skov

Diagnostik

• Tilltagande symtom i > 3 veckor
• F-Calprotektin

Koloskopi

• Inflammation som börjar i rektum (proktit) och ev. kontinuerlig upp i kolon

Tabell över bedömning av svårighetsgrad vid UC-skov (Truelove & Witts):

Behandling

1. Underhållsbehandling
   • Standarddos 5-ASA: Mesalazin (Asacol, Mesasal, Mezavant, Pentasa, Salofalk)
2. Lätt skov → full dos 5-ASA i suppositiorium
3. Måttligt → kortikosteroider (prednisolon) + full dos 5-ASA
   • ihållande skov → immunmodulerare (TNF-hämmare, tiopurin ex. Azatioprin)
4. Svårt → slutenvård, kortison iv., LMH pga. trombosrisk

Komplikationer

• PSC
• Toxisk megakolon → sepsis, peritonit
  • öm i buken vid palpation
• Koloncancer

Mikroskopisk kolit

Samlingsbegrepp för flera sjukdomar som påverkar kolon men inte syns makroskopiskt (koloskopi). Varav de vanligaste:

• Kollagen kolit
• Lymfocytär kolit

Riskfaktorer

• Kvinligt kön
• Ålder (40+)
• Celiaki
• Gallsaltsmalabsorption

Symtom

• Kroniska diarréer (utan blod)
• Diffus buksmärta

Diagnostik

• Biopsi kolonslemhinna

Behandling

Går ofta över av sig självt. Symtomlindring:

• Budensonid (glukokortikoid)
• Loperamid

Funktionella besvär

IBS

Riskfaktorer

• Kvinnligt kön (men ganska lika fördelning)

Symtom

Ofta som mest besvär tidigt i livet (15-30 år)

• Uppblåsthet
• Buksmärta
• Avföringsbesvär

Diagnostik

Diagnoskriterier enligt Rome-IV

• Buksmärta 1 gång/vecka i 3 månader
• Debut minst 6 månader sedan
  • buksmärta relaterad till tarmtömning, ändrar avföringsfrekvens eller -konsistens

Behandling

Farmakologisk lindring

• Bulkmedel (effekt både vid diarré och förstoppning)
• Loperamid mot diarré
• Laxantia mot förstoppning
• Buksmärta
  1. Egazil
  2. SSRI
• Probiotika

Bra information

• Kostråd (FODMAP)

Postinfektiös IBS (IBS-Pi)

IBS som uppstår efter infektion av mag-tarmkanal.

• Kan vara IBS-D, -C eller mixed
• Unga drabbas oftare
• Antibiotikaanvändning ökar risk
• Förstoppning, diarré, uppblåsthet, buksmärta, långa toabesök med känsla av ofullständig tarmtömning

Dyspepsi

Känslig mage. Utred med gastroskopi.

Funktionell dyspepsi

Ökad sensibilitet.

Ulkus

Riskfaktorer

• H. pylori
• NSAID eller ASA-behandling

Ileus

Riskfaktorer

• Mb Crohns

Symtom

Triaden:

1. Buksmärta
2. Kräkningar
3. Ändrade avföringsvanor

Subileus

Orsaker

Riskfaktorer

• Mb Crohns

Symtom

1. Buksmärta
2. Sura uppstötningar
3. Övergående

Alkoholrelaterade leversjukdomar

Alkoholinducerad leverskada (alkoholhepatit)

Riskfaktorer

• Alkoholkonsumtion

Symtom

• Hepatomegali

Cirros-symtom:

• Spider neavi
• Palmara erytem
• Ikterus
• Acites
• Blödningsbenägenhet
• Encefalopati
• Gynekomasti

Diagnostik

• ALAT/ASAT-kvot > 2
• IgA stegrat (alkoholinducerad hepatit)
• Bilirubin stegrat
• MCV stegrat
• Leukocytos
• Pankreasamylas lite stegrat (kronisk pankreatit)
• gamma-GT stegrad

Cirros:

• Trombocytopen
• Hypoalbuminemi
• PK(INR) stegrat

Alkoholpåvisning:

• PEth
• CDT

Undersökningar

• CT buk

Behandling

• Vid akut alkoholabstinens:
  1. Oxazepam (Oxascand)
  2. eller diazepam (Stesolid)
• Långsiktigt behandling mot alkoholabstinens:
  • Remiss till BCM (beroendecentrum)
  • Akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia)
  • Baclofen
• Levertransplantation

Komplikationer

Alkoholism

• Wernicke-encefalopati (pga. tiaminbrist)

Farmakologisk leverpåverkan (DILI)

Paracetamol, NSAID, simvastatin, naturläkemedel

• Paracetamol vanligaste

Paracetamol

• Kan ge akut leversvikt

Behandling

• Acetylcystein

Cirros

100-regeln - vid cirros kan följande värden ligga runt 100: Hb, TPK, blodtryck och puls

Leverutredning

Grundprover (där man upptäcker leverpåverkan)

• Hb
• CRP
• GT
• ALP
• ALAT
• ASAT
• Bilirubin

Orsaker till stegrade leverprover (leverpåverkan)

• Alkohol
• Hemolys
• Hepatit
• Celiaki
• Hemokromatos
• Wilsons
• Läkemedel (DILI) (Paracetamol, NSAID, naturläkemedel, simvastatin, ...)
• Hjärtsvikt (högersidig)
• Alfa-1-antitrypsinbrist
• Tyreos (hypo-/hyper-)
• Kolangit/kolestas
• Autoimmun hepatit (AIH)

Labprover i utökat paket (vårdcentralsutredning)

• PK(INR)
• Glukos
• TSH
• Järn, Ferritin & TIBC (Transferrinmättnad)
• Transglutaminas-ak
• Serumprotein-profil
  • IgG, IgM, IgA
  • Albumin
  • Alfa-1-antitrypsin
• Antikroppar
  • AMA
  • ANA & SMA
• Hepatit-screening
  • HAV-IgM
  • HBsAg
  • HCV-ak
• (PEth)
• (Ceruloplasmin)
• (S-Paracetamol)

Komplikationer

• Infektionskänslighet
• Varicer (ventrikel, esofagus)
• Trombos- och/eller blödningsbenägenhet
• Hypoglykemi
  • Laktatstegring

Anemi

Perniciös anemi (Makrocytär B12-brist)

Orsaker

• Atrofisk gastrit, kronisk → nedsatta parietalceller → mindre IF (intrinsic factor)
  • Autoimmun
  • H-pylori
• Mb Crohns
  • Ileocekalresection
• Bypass eller ventrikelresektion, Alkoholism, Celiaki

Symtom

• Trötthet
• Parestesier (domningar) och stickningar, ofta i fötterna
• Neurologiska symtom, demensliknande
• Glossit (tungsveda)

Diagnostik

• Hb lågt
• MCV högt (makrocytär anemi)
• Homocystein (Hcy) högt, 2x normalvärde
• S-B12

Gastroskopi - utreda atrofisk gastrit

Behandling

• Peroral eller injektion B12

! Vid samtidigt folat-brist, behandla B12-bristen först, annars kan B12-brist döljas.

Primära leversjukdomar

Autoimmun hepatit (AIH)

Orsaker

Riskfaktorer

• Kvinnor
• Ung (<60 år, vanligast mellan 10-20 år)

Symtom

• Trötthet
• Ikterus

Diagnostik

Buk-status

• Hepatomegali

Labprover

• ALAT/ASAT stegrat, 3-10ggr normalvärde
• IgG stegrat
• ev. stegrat bilirubin, stegrat ALP, stegrat GT

AIH typ 1

• ANA (ej specifikt, inte säker diagnos om isolerad)
• SMA

AIH typ 2

• LKM-1

Misstanke → Leverbiopsi

Behandling

• Kortikosteroider

Primär biliär cirros/kolangit (PBC)

Asymtomatiska patienter med stegrat ALP och lätt höjda transaminaser ska ge misstanke om PBC. Testa då efter AMA (95% förekomst).

Riskfaktorer

• Kvinligt kön

Symtom

Ofta asymtomatisk vid diagnos.

• Trötthet
• Klåda

Fynd

• Hepatomegali
• ev. splenomegali

Diagnostik

Triaden av ALP, AMA och IgM:

• ALP & GT stegrade
  • lätt förhöjt ALAT/ASAT
• AMA (antimitokondriella antikroppar-M2)
• IgM stegrat

Vidare undersökning → Ultraljud lever

Behandling

• Ursodeoxykolsyra (URSO), saktar ner förloppet till cirros
• Kolestyramin, mot klåda
• Levertransplantation

Primär skleroserande kolangit (PSC)

Riskfaktorer

• IBD, ffa. ulcerös kolit
• Män något överrepresenterade

Symtom

• Trötthet
• Klåda
• Kolangit (smärta hö arcus, feber, ikterus)

Diagnostik

• ALP stegrat, ofta 3ggr så högt, fluktuerande
  • lätt förhöjda ALAT/ASAT
• P-ANCA?

Misstanke → Rekto-/koloskopi för ev. IBD

Undersökningar

• Kolangiografi
• MRCP

Behandling

• Kolestyramin
• Årlig uppföljning:
  • Koloskopi (dysplasi-risk)
  • MRC av lever
  • Leverprover
• Information: vid feber, frossa eller buksmärta ⇒ akut kontakt med vården!
• Levertransplantation

Hemokromatos

• Mutation → Hepcidin felreglerat → höga järnnivåer (S-ferritin) → järninlagring i olika organ (ex. lever, pankreas) → på sikt cirros, diabetes, hyperpigmentering

Orsaker

• Ärftlighet, HFE-genen (primär sjukdom)
• Blodtransfusion x flera (ex. vid thalassemi, sekundär)

Symtom

Sällan symtom före 40 år.

• Kronisk trötthet
• Hepatomegali
• Ledvärk
• Hypogonadism

Symtomtriaden ('bronsdiabetes', ovanlig kliniskt):

• Cirros
• Diabetes
• Hyperpigmentering

Diagnostik

• Hb högt
• Transferrinmättnad hög (> 45%)
  • Ferritin högt
  • TIBC lågt
• Leverprover stegrade (cirros)
• HFE-test (genetiskt)

Behandling

• Blodtappning (flebotomi)

Levertransplantation

Akut avstötning

• inom 4 veckor
• diffusa symtom, feber, förhöjda leverprover
• behandlas med steroider, god effekt

Gallblåsan och gallgångarnas sjukdomar

Gallsten

• Smärta under höger arcus
• Tilltagande efter måltid, värst vid fet mat

Diagnostik

• Ultraljud gallvägar

Akut kolecystit

Gallsten → inflammerad gallblåsa

Kolangit

Gallsten → bakteriekolonisation i gallgångarna/-blåsan

Symtom

Murphys triad:

1. Smärta under hö arcus
2. Ikterus
3. Feber

Vid samtidig sepsis → Reynolds pentad:

• Murphys triad
• Hypotoni
• Konfusion

• Källor
  • https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldWebArticlePdf/1/14413/LKT1021S1379_1381.pdf

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/00/Kayser-Fleischer_ring.jpg